사회복지대상자 기초조사서

접수번호 (          )                                                        본 당 : 임 호 성 당

인적 사항	성명				세례명								직 업					성 별
	주민번호												전화번호
	주소
	세대 유형	□ 한부모세대 □독거노인 □ 장애인세대 □ 노인손자세대 □ 소년소녀가장 □ 기타											주거사항				□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 무상 □ 기타( )
	소득유형	□기초생활보장수급자 □저소득자 □ 기타
가족 관계	관계	이름(세례명)					나이			직업				동거여부				비고(병명)
경제활동	총수입						주 수입원
	근로 수입						복지단체 후원금
	국가 보조금						기 타
생활 환경	가 족
	주 거
	경 제
	건 강
	기 타
필요한 서비스	□ 가사봉사서비스 □ 간병봉사서비스 □ 정서적 지원서비스 □ 직장(부업)알선서비스 □ 목욕봉사서비스 □ 현금․현물지원서비스 □ 결연서비스 □ 장학금 지원 □ 기타
조사자 의견
추천인	성 명					관 계									조사자
조사일															조사자 연락처
확 인	복지분과장								주임 신부